Vsi poznamo bolečino in nihče je ne mara. Tudi prenašamo jo različno. Nekateri že ob najmanjšem občutku bolečine posežejo po zdravilih, drugi so pri tem veliko bolj zadržani in previdni. Življenje z bolečino, kadar je trdovratna in resna, je neprijetno, če že ne nevzdržno. Nekoč se z lajšanjem bolečin ni nihče kaj dosti ukvarjal, zdaj je dokaj razširjeno mnenje, da imamo nesporno pravico do življenja povsem brez njih. Odgovore na ta in še številna druga vprašanja v zvezi z bolečino smo iskali s sogovornikom, dr. Gorazdom Požlepom, specialistom anesteziologom in vodjem ambulante za terapijo bolečine v ljubljanskem Kliničnem centru.

Bolečino različno prenašamo. Nekateri že ob najmanjšem občutku bolečine posežejo po zdravilih, drugi so pri tem veliko bolj previdni.

V medicini je bolečina definirana kot »neprijetna čutna in čustvena izkušnja, ki je povezana z dejansko ali potencialno poškodbo tkiva,« je pojasnil dr. Požlep. »V osnovi je koristna, saj nas opozarja, da se v organizmu ali njegovi neposredni okolici dogaja nekaj škodljivega. To velja za akutno bolečino, ki ima v prvi fazi torej koristen učinek, če pa traja predolgo, več kot tri mesece, govorimo o kronični bolečini, ki je pogosto zgolj sama sebi namen in nima več nikakršnega smisla.«

Kaj je torej bistvena razlika med akutno in kronično bolečino, zaradi katere se razlikuje tudi terapija?

Akutna bolečina ima največkrat znan sprožilni dejavnik. To so lahko akutna bolezen, poškodba, operacijski poseg … Traja relativno kratek čas, ko se odpravi razlog, tudi bolečina počasi izgine oziroma izzveni. Če traja več kot tri do šest mesecev, pa že lahko  govorimo o kronični bolečini, ki  je precej bolj nehvaležna za zdravljenje. Najbolje jo seveda zdravimo,  če odpravimo  njen vzrok. Se pa vzroka pogosto  ne da odpraviti, na primer pri  degenerativnih spremembah na hrbtenici,  ki  niso takšne narave, da bi jih lahko odpravili, na primer, z operacijo. Včasih kljub izčrpni diagnostiki vzroka ne poznamo. Takrat pride v poštev samo simptomatska terapija.

Pri bolečini gre za subjektiven občutek. Nekateri ljudje prenesejo več, drugi manj.

Tako je, vsak jo čuti po svoje in v bistvu je ne moremo objektivno izmeriti, tako kot lahko izmerimo krvni tlak ali srčno frekvenco. Imamo sicer nekatere pripomočke, s katerimi jo lahko izmerimo, vendar je ta rezultat  subjektiven. Imamo tudi bolečinske lestvice, najpreprostejša je enajststopenjska  lestvica VAL (vizualno analogna lestvica). Vrednost nič je stanje popolnoma brez bolečine, vrednost deset pa je najhujša bolečina, ki si jo posameznik lahko zamišlja. Vrednosti od nič do tri naj bi se toleriralo, vse, kar je nad tem, pa naj bi lajšali, zlasti pri akutni bolečini. Akutno bolečino bi pogosto morda lahko spravili tudi do ničle, toda za to bi morali dati bolniku veliko analgetikov, ti pa bi morda imeli toliko stranskih učinkov, da bi bilo to  prenevarno. Zato smo s trojko kar zadovoljni, to je bolečina, ki je  blaga in jo bolnik lahko prenaša.

Koliko držijo lestvice o moči bolečin, ki jih uporabljamo v vsakdanjih pogovorih?

Rekel bi, da kar držijo. Težko je sicer reči, katera bolečina je najhujša, vendar v resnici velja, da so najhujše bolečine pri kolikah, napadih ledvičnih kamnov, porodna bolečina naj bi bila zelo huda, pa akutne bolečine po poškodbah ali po velikih operacijah, ko je treba na primer prerezati prsni koš. Seveda je lahko izredno močan tudi zobobol, če gre vnetje neposredno do živca in ga draži.

Kateri po vaših izkušnjah bolje prenašajo bolečino, ženske ali moški?

Narejene so bile nekatere  študije, ampak po mojem mnenju, vsaj kakor opažamo pri delu, bistvenih razlik ni. Morda imamo v naši ambulanti več bolnic kot bolnikov, a si zato še ne bi upal trditi, da moški bolje prenašajo bolečino. Nekatere študije namreč kažejo tudi nasprotno.

Kako je z lajšanjem bolečine? Močna protibolečinska zdravila gotovo niso edina možnost.

Zdravniki imajo polne ambulante zaradi relativno nenevarnih, a kljub temu za bolnike zelo motečih bolezenskih stanj. Najpogostejše so degenerativne spremembe, ki se ne pojavijo čez noč, nastajajo počasi, deset, dvajset let. Pojavljati se začnejo že po dvajsetem letu in približno po štiridesetem začnejo povzročati težave. To so zlasti spremembe vzdolž hrbtenice. Deloma bi jih lahko preprečili z zdravim življenjem in redno telesno aktivnostjo. Seveda ne vseh, a vendar bi lahko tisti, ki so bolj nagnjeni k tem spremembam, te mogoče lahko upočasnili. To je  seveda preventiva in ne terapija. A tudi pri terapiji je zelo pomembna telesna aktivnost. Seveda to velja takrat, ko vemo, da je vzrok benigne narave, ki človeka ne ogroža, in da vzročno zdravljenje ni mogoče. Takih bolnikov je, kot rečeno, precej in tudi zdravnik bo pogosto najprej predpisal fizikalno terapijo. Problem je, da je ta zaradi zelo velikega pritiska bolnikov relativno nedostopna in traja le nekaj dni.  Bolniki se naučijo delati vaje, ki bi jih morali potem  redno delati doma. Najpogosteje pa bolečine lajšamo s predpisovanjem zdravil. Ljudje si  pogosto prehitro želijo zdravil in tudi zdravniki smo morda rahlo nagnjeni k prehitremu pisanju receptov.

Zobanje tablet ob vsaki najmanjši bolečini torej ni le nepotrebno, ampak  tudi nevarno.

Absolutno ni dobro, saj praktično ni zdravila, ki bi bilo povsem nenevarno. Zlasti če zdravila jemljemo dlje, lahko pridejo do izraza njihovi stranski učinki. V grobem lahko razdelimo zdravila proti bolečinam na preproste analgetike, kot so paracetamol in nesteroidni antirevmatiki, ter na drugi strani zelo moče opioide.  Treba je vedeti, da imajo tudi ti preprosti analgetiki stranske učinke. Morda je še najvarnejši paracetamol, ki pa je žal primeren le za lajšanje blagih ali srednje močnih bolečin. Kljub temu bi pri daljšem jemanju večjih odmerkov lahko prišlo do okvare jeter, na primer. Da ne govorimo o nesteroidnih antirevmatikih, ki so ne le pri nas, temveč tudi v svetu med najpogosteje predpisovanimi  zdravili, čeprav imajo škodljive učinke na ledvice, prebavni trakt, zadnje čase se vse več govori tudi o škodljivih učinkih na srce. Ti naj bi se pokazali tudi pri relativno kratkotrajnem jemanju. Ne pri vseh ljudeh, seveda, pomembna je tudi genetska zasnova človeka. Opioidi pa so seveda zgodba zase. To so zelo močni analgetiki, ki jih rutinsko uporabljamo za lajšanje akutne bolečine in bolečine, ki je posledica napredovale rakave bolezni. Njihova uporaba pri kronični bolečini nemalignega izvora pa si le počasi utira pot. Ob stranskih učinkih, ki jih mnogi bolniki le težko prenašajo, se ob njihovi uporabi lahko razvije tudi odvisnost.

Ko govoriva o bolečini oziroma življenju z bolečino, se pravzaprav dotikava širše teme, to je kakovosti človekovega življenja.

To vprašanje se mi zdi zelo pomembno. Zadnjih petnajst, morda dvajset let je bolečina precej popularnejša kot prej. Tudi bolniki so veliko bolj ozaveščeni. Prej so se le redki zdravniki ukvarjali z lajšanjem bolečin. V zadnjem času pa velikokrat opažam zapise, da je mogoče prav vse v zvezi z bolečino zlahka rešiti, kar pa tudi ni čisto res. Res je, da se da bolečino delno zmanjšati oziroma odvzeti, ampak pogosto je vse ne moremo odvzeti, saj je treba iskati ravnotežje med njo in stranskimi učinki zdravil, ki so včasih tako moteči, da jih bolniki dejansko težje prenašajo kot bolečino samo. Zlasti pri kroničnih bolečinah. Vsako bolezen zdravimo vzročno. Če vzroka bodisi ne moremo odpraviti ali ga ne moremo določiti, zdravimo bolečino kot simptom in predpišemo analgetike. Toda če bomo človeku odvzeli vso bolečino, pri tem pa bo omotičen in bo imel še druge težave, nisem prepričan, da smo zanj res naredili kaj dobrega. Bolniku je treba jasno razložiti stvari, presoditi, kaj v resnici hoče oziroma potrebuje. V tem se tudi razlikuje pristop pri lajšanju benigne in maligne bolečine. Pri slednji je veliko manj omejitev kot pri prvi, kjer je treba veliko bolj razmišljati o dolgoročnih posledicah jemanja zdravil.

Glede tega je z zdravljenjem akutne bolečine manj težav. Pri njej vemo, da bo prej ali slej minila.

Akutna bolečina ima največkrat znan vzrok, zato tudi predvidevamo, da  bo izzvenela. Se pa lahko zaplete in kljub odpravljenemu vzroku ostane, nastane kronična bolečina ali celo kronični bolečinski sindrom, ki ni več simptom nečesa, temveč bolezen sama zase. Pogosto se ji nato pridružijo različni psihični simptomi, kot so na primer nespečnost, tesnoba, depresivnost … V tem primeru smo precej nemočni, kronični bolečinski sindrom je zelo težko zdraviti.

Takšen bolnik najbrž potrebuje pomoč različnih strokovnjakov.

Kadar imamo pred sabo bolnika z dlje trajajočo kronično bolečino, bomo gotovo uspešnejši, če ga bomo obravnavali timsko, to pomeni, da ga zdravijo  strokovnjaki z različnih področij. V Kliničnem centru imamo kar solidno službo, ki skrbi za bolnike po večjih posegih. Če lahko vnaprej predvidimo, kakšna bo bolečina, lahko že vnaprej odredimo tudi terapijo. Pri kronični bolečini je drugače, zelo pomemben je mehanizem nastanka te bolečine. Obstaja bolečina, ki nastane po nekih fizioloških zakonitostih, torej ko pride do draženja na periferiji in gre potem bolečinski impulz do centralnega živčnega sistema, kjer ga  prepoznamo kot bolečinski dražljaj. Ta bolečina gre torej po natančno določeni in znani poti. Poznamo pa tudi druge oblike bolečine, ko je živčni sistem poškodovan zaradi nesreče ali kakšne bolezni, na primer sladkorne. Takrat živčni sistem sam generira bolečinske impulze, in ta oblika bolečine je  trdovratnejša kot druge oblike kronične bolečine ter zato še odpornejša proti zdravljenju.

Kako je z občutkom bolečine pri človeku, ki mu odrežejo roko, na primer?

To nam kaže na kompleksnost fenomena nastanka bolečinskih občutkov. Še pred tridesetimi, štiridesetimi so ogromno bolnikov po amputaciji udov, ki so hodili k zdravniku zaradi bolečin, poslali k psihiatru. Danes vemo, da skoraj  vsi amputiranci razvijejo  fantomski občutek,  da imajo še vedno amputirani ud. Mnogi  potem  razvijejo tudi občutek fantomske bolečine, ki je verjetno povezan z bolečinskim spominom. Fantomsko bolečino žal zelo težko lajšamo.  Klasični analgetiki vključno z opioidi so precej neučinkoviti, včasih so potrebni precej visoki odmerki opioidov, da smo vsaj deloma uspešni. Z različnimi raziskavami skušajo ugotoviti, kaj bi bilo najprimernejše za te ljudi. Pred kratkim sem celo bral članek o tem, da so ud, ki ga amputiranci še imajo, prislonili k ogledalu in tako skušali prelisičiti možgane, saj je bilo videti, kot  da imajo še vedno oba uda. Menda so s temi preprostimi metodami celo dosegli nekaj uspeha.

Je razlog ta, da še vedno vemo malo o delovanju možganov ali živčnega sistema?

Živčevje je zelo plastično. V šestdesetih letih preteklega stoletja je bila postavljena znana teorija vrat, predvidevala je, da z nebolečimi dražljaji lahko vplivamo na bolečinske dražljaje.  Pred tem so mislili, da lahko živčevje preprosto enačijo z elektronskim vezjem. Da gre torej za prenos impulzov po določenih poteh in so stvari povsem jasne. Danes pa vemo, da lahko, če so poškodovani živci,  drugi živci prevzamejo prevajanje bolečinskih impulzov. V šestdesetih in sedemdesetih letih prejšnjega stoletja je bila  v modi metoda, da so kirurško  prerezali živčne poti, ki v hrbtenjači prevajajo bolečinske impulze.   Danes se to opušča, saj so ugotovili, da prenos bolečinskih impulzov v resnici prevzamejo drugi živci. Ta metoda učinkuje le kratek čas, nato se bolečina znova pojavi, navadno v še hujši obliki.

Kako pa je z motnjo, ko je človek neobčutljiv na bolečino? Ste se že srečali z njo?

To je ekstremno redka motnja, sam je še nisem srečal. Sicer je opisana v literaturi, pričakovana življenjska doba teh ljudi naj bi bila bistveno krajša kot pri drugih, kar znova dokazuje, da je bolečina v resnici neki varovalni mehanizem. Je pa to bolj akademska zanimivost kot stvarnost.

Kaj pa alternativne metode za lajšanje bolečine? Akupunktura je šele nedavno postala uradna metoda zahodne medicine.

Res je, akupunktura je priznana  že več kot trideset let. Očitno gre za metodo, ki je preživela več tisočletij, in ljudje so videli, da je res učinkovita. Uporabljamo jo tudi pri nas, zlasti je učinkovita pri lajšanju migrenskih glavobolov. Poudariti je  treba, da je bistveno manj škodljivo, če kdo dobi akupunkturno stimulacijo, kot če zelo pogosto jemlje zdravila, ki so namenjena lajšanju migrenskega glavobola. Ta imajo namreč stranske učinke in lahko, kar je paradoks,  znova sprožijo glavobole. Kar se pa tiče  alternativnih metod, jih ne poznam in jih zato ne morem komentirati. Lahko le ugibam, zakaj so popularne. Dejstvo je, da obstaja armada ljudi, ki jim zahodna medicina ne more pomagati. Vzrokov za to je več. Zahodna medicina je šla v preveliko subspecializacijo, posledica tega je, da se vsak specialist ukvarja z zelo ozkim področjem. Če zdravnik bolniku ne bo mogel pomagati, bo pacienta  poslal h kolegu. Bolniki tako pogosto »tavajo« od enega do drugega specialista, dokler krog ni sklenjen, ko ponovno obiščejo zdravnika, pri katerem so bili najprej. Po nemški statistiki večina bolnikov obišče deset in več specialistov, preden jih napotijo v protibolečinsko ambulanto. 

Vaša ambulanta za terapijo bolečine deluje v okviru Kliničnega centra. Povedano po pravici, vaši prostori so na videz nekoliko neugledni.

Žal se moram strinjati z vami. A so dokaj veliki, tako da lahko delamo z več bolniki hkrati. V grobem lahko rečem, da se ukvarjamo z dvema področjema lajšanja bolečine. Eno je akutna postoperacijska bolečina. Imamo organizirano službo, ki skrbi za to, da ljudi po operativnih posegih ne boli preveč. Večji del naše dejavnosti pa je lajšanje kronične nemaligne bolečine. Največkrat so to bolečine vzdolž hrbtenice, pogosti so glavoboli, bolečine v sklepih, bolečine po poškodbah in tako naprej. Imamo čakalno dobo, to je res, a za bolnike, ki nujno potrebujejo pomoč, poskrbimo takoj. Da pride bolnik na prvi pregled, je treba počakati le nekaj dni, če pa je k nam poslan »pod nujno«, ga pregledamo še isti dan. Če ima kdo bolečine, ki ga ne ogrožajo že vrsto let, kakršen je na primer  migrenski glavobol, pa ga moramo dati na čakalno listo. Čakalna doba za take bolnike se spreminja, traja od nekaj tednov do enega leta, redko več, odvisno od števila akutnih bolnikov, ki jim moramo pomagati takoj. To pač najbolj vpliva na čakalno dobo v naši ambulanti. Vedeti je treba, da je tudi v drugih razvitih EU državah podobno.